Riječki onkolog o velikom iskoraku u liječenju melanoma: ‘Probudili smo policiju, a sada joj pokazujemo neprijatelja‘

- Oduševljen sam. Ovo je fantastičan korak naprijed i praktički potpuno novi koncept liječenja raka - tako Marin Golčić, dr. med., specijalist internističke onkologije iz KBC-a Rijeka i viši asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci, komentira rezultate velikog kliničkog ispitivanja personalizirane mRNA terapije protiv melanoma.

Ipak, uz veliko uzbuđenje, odmah stavlja i važnu ogradu: treba ostati oprezan. Potpuni rezultati studije još nisu objavljeni, još ne znamo produljuje li nova terapija život pacijenata, a do njezine eventualne primjene u Hrvatskoj još je niz regulatornih i praktičnih koraka.

No, ono što je dosad pokazano dovoljno je važno da se o rezultatima govori kao o mogućoj novoj etapi u liječenju raka.

- U onkologiji su napravljeni golemi pomaci. Prvo smo imali kemoterapiju koja je, pojednostavljeno rečeno, djelovala na stanice koje se brzo dijele, prvenstveno tumorske, ali i zdrave. Nakon toga ušli smo u eru ciljanih lijekova. Jedan od poznatih primjera je Herceptin, koji se već više od 20 godina koristi kod određenih pacijentica s karcinomom dojke i ciljano djeluje na stanice koje imaju određeni receptor. Treći veliki korak bila je imunoterapija. A ovo sada predstavlja novi veliki korak – objašnjava dr. Golčić.

Doktor Marin Golčić specijalist internističke onkologije iz KBC-a Rijeka i viši asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci

Foto: PETAR KURSCHNER

Impresivna treća faza kliničkog ispitivanja

Po prvi put je u velikoj, trećoj fazi kliničkog ispitivanja pokazano da personalizirana mRNA terapija protiv raka, dodana postojećoj imunoterapiji, može bolje spriječiti povratak melanoma nego sama imunoterapija.

Rezultate su objavile farmaceutske kompanije Moderna i Merck, a vijest je odmah snažno odjeknula i u medicinskom i u poslovnom svijetu. Dionice Moderne naglo su porasle, dok je glavna istraživačica studije rezultate nazvala “povijesnim trenutkom“ u liječenju melanoma.

Važno je, međutim, odmah razjasniti jednu stvar: ovo nije cjepivo koje bi zdrava osoba primila kako bi spriječila nastanak melanoma. Riječ je o terapiji za ljude kojima je melanom već dijagnosticiran i operacijom odstranjen, ali kod kojih postoji visok rizik da se bolest vrati.

U studiji INTerpath-001 sudjelovalo je 1137 pacijenata s visokorizičnim melanomom stadija IIB, IIC, III ili IV. Nakon operacije, jedna skupina dobivala je standardnu imunoterapiju pembrolizumabom, poznatu pod nazivom Keytruda, dok je druga uz Keytrudu dobivala i novu personaliziranu mRNA terapiju intismeran autogene.

Rezultati su pokazali da su pacijenti koji su primali kombinaciju dulje živjeli bez povratka bolesti te dulje bez pojave udaljenih metastaza nego oni koji su dobivali samo Keytrudu.

‘Probudili smo policiju, a sada joj dajemo fotografiju neprijatelja‘

Zašto je kombinacija tih dviju terapija toliko zanimljiva, dr. Golčić objašnjava vrlo jednostavnom usporedbom.

Naime, pembrolizumab pripada skupini lijekova koji se nazivaju inhibitori imunoloških kontrolnih točaka. Za razliku od klasične kemoterapije, ne napada izravno tumor, nego djeluje na naš imunološki sustav.

- Tumor ima različite načine kojima može uspavati naše limfocite, odnosno spriječiti ih da ga napadnu. Pembrolizumab blokira jedan od tih mehanizama i, slikovito rečeno, budi limfocite iz zimskog sna - kaže dr. Golčić.

Personalizirana mRNA terapija sada tome dodaje još jedan korak.

- Ako smo pembrolizumabom probudili policiju, ovom terapijom toj smo policiji dali i fotografiju neprijatelja. U tome je ljepota ovog koncepta. Možemo reći da je riječ o personaliziranom tumorskom cjepivu koje uči imunološki sustav što treba prepoznati. To nije preventivno, nego terapijsko cjepivo - objašnjava.

Cjepivo napravljeno prema tumoru jednog čovjeka

Upravo je personalizacija ono što ovaj pristup čini drukčijim.

Nakon operacije analizira se uzorak tumora konkretnog pacijenta i traže se mutacije karakteristične upravo za njegov rak - svojevrsni “otisak prsta“ tumora. Na temelju toga izrađuje se individualna mRNA terapija koja može sadržavati upute za do 34 neoantigena karakteristična za taj tumor.

Cilj je imunološkom sustavu pokazati što treba prepoznati kao neprijatelja i potaknuti T-stanice da napadaju stanice koje nose upravo te karakteristike.

Dakle, svi pacijenti ne dobivaju potpuno identičnu terapiju. Ona se “kroji“ prema biologiji tumora pojedinog čovjeka. Keytruda i personalizirana terapija pritom imaju različite, ali komplementarne uloge: jedna pomaže osloboditi imunološki sustav kočnica, a druga mu pokušava preciznije pokazati što treba napasti.

Prevencija nakon operacije melanoma

Čak i kada je melanom kirurški potpuno odstranjen, kod visokorizičnih pacijenata postoji mogućnost povratka bolesti. U organizmu mogu ostati mikroskopske tumorske stanice koje se ne vide na snimkama, a koje kasnije mogu ponovno pokrenuti bolest.

Upravo je toj skupini pacijenata namijenjena nova kombinacija.

- Prvenstveno govorimo o pacijentima koji su operirani od melanoma, a kod kojih zbog agresivnosti bolesti postoji veći rizik povratka tumora. Ovdje zapravo govorimo o sekundarnoj prevenciji, odnosno pokušaju da spriječimo ponovnu pojavu melanoma - objašnjava dr. Golčić.

Ranije, manje ispitivanje daje dodatni razlog za optimizam. Nakon pet godina praćenja, kombinacija intismerana i Keytrude bila je povezana s 49 posto manjim rizikom povratka bolesti ili smrti te 59 posto manjim rizikom udaljenih metastaza ili smrti u usporedbi sa samom Keytrudom.

Precizne brojke nove faze III, međutim, još nisu objavljene.

Nema preskakanja koraka

Upravo je to razlog zbog kojeg dr. Golčić, unatoč velikom optimizmu, ne želi preskakati korake.

- Ovo je fantastičan korak naprijed i oduševljen sam, ali moramo biti oprezni. Još nemamo potpune brojke studije i trebamo pričekati sve rezultate – kaže.

Posebno nedostaje odgovor na jedno od najvažnijih pitanja u onkologiji: hoće li pacijenti zahvaljujući novoj terapiji živjeti dulje?

Dosad je pokazano da kombinacija odgađa povratak bolesti i pojavu udaljenih metastaza, ali podaci o ukupnom preživljenju još nisu dostupni.

Dr. Golčić upozorava i da uspjeh kod melanoma ne treba pretvarati u tvrdnju da je pronađeno univerzalno cjepivo protiv raka.

– Nisu svi tumori isti. Imunoterapija nije učinkovita kod svih tumora na isti način. Melanom je jedan od tumora kod kojih je vrlo učinkovita. Zato ćemo morati pričekati rezultate i kod drugih vrsta raka – kaže.

Tehnologija se već ispituje šire. Merck i Moderna provode klinička istraživanja personalizirane terapije kod drugih vrsta tumora, među ostalim raka pluća, mokraćnog mjehura i bubrega, dok se u ranijim fazama sličan pristup istražuje i kod drugih karcinoma.

Dolazi li lijek u Hrvatsku?

Od pozitivnog rezultata kliničke studije do primjene lijeka u hrvatskoj bolnici ipak postoji još niz koraka.

– Mi još nemamo ni potpune brojke studije. Treba procijeniti sigurnost, nuspojave i rezultate dugoročnog praćenja. Nakon toga slijedi regulatorni postupak. Europsko odobrenje jedno je pitanje, a cijena lijeka i njegovo financiranje drugo, i to se rješava na nacionalnoj razini – objašnjava dr. Golčić.

– Trebat će organizirati cijeli lanac: tko uzima tumorski materijal, gdje se on analizira, tko proizvodi terapiju za konkretnog pacijenta, kako se ona vraća u Hrvatsku i kako se zatim primjenjuje. To je cijeli niz faktora koji će se morati definirati – kaže dr. Golčić.