Pišu: prof. dr. sc. Krešimir Rotim i doc. d. sc. Tomislav Sajko, Poliklinika NeuroSpine, Zagreb
Degenerativne bolesti kralješnice najčešće su uzrokovane bolešću intervertebralnoga diska. U ljudskom organizmu ima 24 intervertebralna diska koji imaju vrlo važnu ulogu u dinamičkom vertebralnom segmentu.
Intervertebralni disk se sastoji od dvaju dijelova. Vanjski dio diska je anulus fibrosus. Građen je od vezivnoga tkiva, točnije kolagenskih vlakana i vezan za vlakna prednjega i stražnjega uzdužnog ligamenta. Središnji dio, nucleus pulposus, građen je od hrskavičnoga tkiva, a glavni mu je sastojak voda. Intervertebralni disk se hrani difuzijom iz trupova kralješaka.
Patogenetski su mehanizmi nastanka oštećenja diska složeni i zapravo su kombinacija degenerativnih promjena zbog starenja i opetovanih mikrotrauma. Zbog tih promjena dolazi do kompresije spinalnih korjenova i pritiska na kralješničnu moždinu, što se klinički očituje bolnim sindromima i neurološkim poremećajima.
Dijelovi kralješnice koji su najčešće zahvaćeni degenerativnim promjenama su lumbalni, cervikalni, te torakalni.
Degenerativne promjene vratnog (cervikalnog) dijela kralješnice
Pritisak na cervikalne spinalne korjenove kod osoba mlađe životne dobi najčešće je uzrokovan hernijacijom diska te se obično očituje akutnom kliničkom slikom. Prodor pulpozne jezgre (nucleus pulposus) iz lože intervertebralnoga diska prema lumenu spinalnoga kanala, kroz pukotinu u fibroznom prstenu (anulus fibrosus) dovodi do nastanka cervikalne hernijacije diska, koja pritišće na spinalni korijen ili čak na kralješničnu moždinu (medulla spinalis).
MR cervikalne kralješnice. Hernijacija cervikalnog intervertebralnog diska C5-C6.
Kod osoba starije životne dobi, degenerativne promjene cervikalnog dijela kralješnice imaju kronični tijek, a simptome najčešće uzrokuju osteokondralni izdanci (osteofiti) na rubovima trupova kralješaka, posebice na zglobnim nastavcima koji leže nasuprot otvora spinalnih korjenova (neuralni forameni). Proces nastanka osteofita u cervikalnom dijelu kralješnice naziva se cervikalnom spondilozom. Spondiloza također smanjuje promjer spinalnoga kanala te uzrokuje nastanak spinalne stenoze koja može biti centralna, lateralna ili foraminalna.
MR cervikalne kralješnice. Cervikalna spondiloza u području CV-CVI kralješka.
Pritisak na cervikalnu kralješničnu moždinu dovodi do nastanka cervikalne mijelopatije, a može biti uzrokovana bilo hernijacijom cervikalnog intervertebralnog diska bilo cervikalnom spondilozom.
Klinička slika
Cervikalna radikulopatija i spondiloza klinički se očituju bolovima, trnjenjem (parestezija) i slabošću zahvaćenoga segmenta koji opskrbljuje uklješteni (komprimirani) spinalni korijen. Bol u vratu, koji se pogoršava s pokretima glave, praćen je obično zatiljnom glavoboljom. Bol se može širiti u ramena, prsa, ruku ili šaku, a navedenim dijelovima prolaze trnci. Navedeni simptomi znani su i pod nazivom cervikobrahijalni sindrom. Slabost i parestezije su dijagnostički zahvalniji simptomi od bolova jer mogu pomoći u određivanju spinalnoga korijena koji je komprimiran, pa stoga i segmenta cervikalne kralješnice koji je zahvaćen.
Cervikalna mijelopatija obilježena je neurološkim ispadima koji se pojavljuju zbog pritiska na kralješničnu moždinu (medulla spinalis). Simptomi uključuju bolove koji mogu, ali i ne moraju biti prisutni, osjećaj težine u udovima, posebice nogama uz otežan i nesiguran hod, slabljenje grube motoričke snage u rukama uz nespretnost pokreta, te razvoj parapareze ili tetrapareze.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkoga i neurološkog pregleda, radiološke obrade (rentgenske snimke cervikalne kralješnice, CT ili MR cervikalne kralješnice), te elektrofizioloških pretraga (EMNG).
Rentgenske snimke cervikalne kralješnice mogu pokazati suženje intervertebralnog prostora uz gubitak normalne zakrivljenosti (lordoze) cervikalne kralješnice. Također, lateralne i kose rentgenske snimke cervikalne kralješnice mogu pokazati suženje anteroposteriornoga (AP) promjera spinalnoga kanala, subluksaciju kao znak nestabilnosti, te suženje neuralnih foramena.
CT cervikalne kralješnice može pokazati stupanj stenoze spinalnoga kanala i postaviti sumnju na hernijaciju intervertebralnoga diska, no ne daje dovoljno informacija o spinalnim korjenovima i kralješničnoj moždini.
Metoda izbora u dijagnozi degenerativnih promjena cervikalne kralješnice je MR. Aksijalne i sagitalne snimke jasno prikazuju intervertebralni disk, spinalne korjenove i kralješničnu moždinu. Neurofiziološke metode (EMG, EMNG) pokazuju stupanj oštećenja spinalnih korjenova, odnosno intenzitet oporavka nakon provedena liječenja.
Liječenje
Liječenje degenerativnih bolesti cervikalne kralješnice može biti konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje podrazumijeva uporabu analgetika, miorelaksansa i sedativa. Velik broj bolesnika dobro reagira na trakciju (ekstenziju) cervikalne kralješnice. Izometrijske vježbe cervikalne kralježnice imaju za cilj povećanje motiliteta vratne kralježnice, povećanje tonusa mišića, popravak motoričke snage i poboljšanje protoka krvi u oštećenim mišićnim skupinama. Kirurško liječenje uključuje prednje i stražnje spinalne postupke. U prednje spinalne postupke spada prednja cervikalne diskektomija (engl. Anterior Cervical Discectomy - ACD) uz fuziju s autolognom kosti ili implantatom i sa stabilizacijom ili bez nje.
Stražnji spinalni pristupi uključuju stražnju foraminotomiju, laminotomiju te laminektomiju.
Degenerativne promjene (grudnog) torakalnog dijela kralješnice
Najčešće degenerativne promjene čine hernijacije torakalnog intervertebralnoga diska, no iste su vrlo rijetke (manje od 1 % ukupnoga broja hernija intervertebralnoga diska). Klinički se očituju simptomima mijelopatije.
MR torakolumbalne kralješnice. Ekstruzija intervertebralnog diska u segmentu Th10-Th11.
Dijagnostička metoda izbora je MR torakalne kralješnice. Ukoliko su simptomi mijelopatije uznapredovali liječenje je nužno kirurško. Operacija stražnjim pristupom (laminektomija) se izbjegava radi velike mogućnosti oštećenja kralješnične moždine. Dva kirurška pristupa koja su indicirana jesu lateralni pristup (posterolateralna kostotransverzektomija) ili prednji (transtorakalni) pristup.
Degenerativne promjene slabinskog (lumbalnog) dijela kralješnice
U degenerativne promjene lumbalnoga dijela kralješnice ubrajaju se hernijacija lumbalnog intervertebralnog diska, spondiloza, spondilolisteza i stenoza spinalnoga kanala.
Nastanku hernijacije lumbalnoga intervertebralnog diska pridonosi slabost koštano-ligamentarnog sustava kralješnice i stalna opterećenja u predjelu lumbalne kralješnice.
Najveće opterećenje je u segmentima L4–L5 i L5–S1 gdje i nastaje najveći broj hernijacija intervertebralnoga diska (više od 90 %).
Hernijacija (protruzija, prolaps) intervertebralnoga diska pritišćuna neuralne strukture, duralnu vreću, spinalne korjenove, te katkad i na caudu equinu. Što je izraženiji pritisak na neuralne strukture, veće su i tegobe.
MR lumbalne kralješnice. 1. Hernijacija intervertebralnog diska u segmentu L4-L5. 2. Hernijacija intervertebralnog diska u segmentu L4-L5, desno, snimak u T2 vremenu.
Progresija spondiloze može dovesti do stenoze spinalnoga kanala obilježene suženjem promjera spinalnoga kanala. Stenoza može biti centralna, lateralna ili foraminalna.
Spondilolisteza, odnosno kliznuće trupa jednog kralješka u odnosu na drugi, uz nastanak pukotine u luku kralješka, također može biti uzrok bola u lumbalnom dijelu kralješnice.
MR lumbalne kralježnice. Sagitalni snimak u T2 vremenu. Spondilolisteza LIV-LV kralješka.
Klinička slika
Klinički simptomi degenerativnih promjena lumbalnoga dijela kralješnice jesu:
1. Lumbalgia (bol u križima - engl. low back pain). Nastaje zbog podražaja receptora za bol u stražnjem uzdužnom ligamentu i živčanih završetaka u čahurama intervertebralnih zglobova.
2. Lumboischialgija (radikularna bol duž nogu). Obilježena je bolnošću u opskrbnom području zahvaćenih spinalnih korjenova, najčešće korjenova L4, L5 i S1. Bol se pojačava prilikom kašljanja, kihanja ili naprezanja.
- Kompresija korijena L4 dovodi do smanjenja osjeta u stražnjemu i lateralnom dijelu natkoljenice uz slabiju ekstenziju koljena i hipotrofiju mišića natkoljenice.
- U slučaju kompresije korijena L5 osjet je promijenjen na prednjoj i medijalnoj strani potkoljenice i dorzumu stopala do palca stopala, te je smanjena dorzifleksija stopala.
- Pri kompresiji korijena S1 osjet je smanjen na stražnjemu i lateralnom dijelu potkoljenice, peti i lateralnom dijelu stopala uz smanjenu plantarnu fleksiju stopala. Također mogu se pojaviti i smetnje kontrole mokrenja kao i smetnje libida.
3. Sindrom caudae equinae. Obilježen je gubitkom osjeta u obliku "jahaćih hlača" uz poremećaj kontrole sfinktera, te predstavlja hitno stanje u neurokirurgiji i zahtijeva promptnu obradu i kirurško liječenje.
Dijagnoza
Dijagnoza degenerativnih promjena lumbalnoga dijela kralješnice započinje kliničkim i neurološkim pregledom.
Dijagnostička obrada nastavlja se rentgenskim snimkama lumbalne kralješnice na kojima se mogu prikazati spondilotične promjene kao i smanjenje promjera intervertebralnoga prostora. CT verificira oblik i promjer spinalnoga kanala, položaj i oblik zglobnih (artikulacijskih) nastavaka kao i postojanje hernijacije intervertebralnoga diska. MR daje više informacija o mekotkivnim strukturama i može jasno odrediti veličinu hernijacije intervertebralnoga diska, njezin položaj i odnos sa duralnom vrećom i spinalnim korjenovima.
Neurofiziološke metode (EMG, EMNG) pokazuju stupanj oštećenja spinalnih korjenova, te su važna dijagnostička pretraga.
Liječenje
Liječenje degenerativnih promjena lumbalne kralješnice je konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje uključuje strogo mirovanje, uzimanje analgetika i protuupalnih lijekova. Konzervativno liječenje mora se provoditi tijekom 6 tjedana. Ako ne dolazi do poboljšanja stanja potrebna je neuroradiološka obradba. Minimalno invazivne terapijske intervencije provode se ambulantno uz korištenje RTG uređaja. Doza zračenja za vrijeme trajanja dijagnostičke intervencije je minimalna te potpuno bezopasna za bolesnika. Nakon terapijske intervencije bolesnik se odmah vraća svojim svakodnevnim obavezama.
Kirurško liječenje uključuje stražnje spinalne postupke kao flavektomiju s mikrodiskektomijom (uklanjanje hernijacije intervertebralnoga diska samo otvaranjem lig. flavum i uporabom operacijskoga mikroskopa), interlaminektomiju, hemilaminektomiju, te laminektomiju. Također, u posljednje se vrijeme sve više rade endoskopske operacije hernije diska, te prednji spinalni pristupi uz ugradnju umjetnoga intervertebralnog diska.
Minimalno invazivne terapijske intervencije uključuju:
- Epiduralnu steroidnu injekciju (ESI)
- Transforaminalnu epiduralnu steroidnu injekciju (TFESI)
- Perkutanu lasersku dekompresiju diska (PLDD)
Rezultati operacije hernijacije lumbalnog intervertebralnog diska su u oko 85 % slučajeva zadovoljavajući.
Najčešće komplikacije
Najčešće komplikacije operacijskih postupaka su intraoperacijske komplikacije (ozljeda spinalnoga korijena, ozljeda duralne vreće uz likvoreju), te poslijeoperacijske komplikacije (infekcija, discitis, tzv. "failed back surgery" sindrom).
"Failed-back surgery" sindrom pojavljuje se u bolesnika koji su bili podvrgnuti jednom ili više kirurških zahvata. Bolesnici javljaju stalne bolove u križima, otežano kretanje. Radiološke pretrage otkrivaju poslijeoperacijske adhezivne fibrozne promjene obično bez znakova hernijacije intervertebralnoga diska. U određenom postotku ovih bolesnika kao metoda liječenja indicirana je stimulacija kralješnične moždine ugradnjom epiduralnih elektroda (“spinal cord stimulation”).