Nakupljanje masnoća, ponajviše zbog obilja ugljikohidrata u prehrani, glavni je uzrok bolesti jetre. Masnu jetru danas ima, smatra se, čak 30 posto odraslih osoba. Dominantna je pritom nealkoholna masna jetra, povezana u prvom redu s epidemijom pretilosti, kaže prof. dr. sc. Ivica Grgurević, spec. internist-gastroenterolog, pročelnik Zavoda za gastroenterologiju, hepatologiju i kliničku prehranu Klinike za unutarnje bolesti KB-a Dubrava.
- Predrasuda je da su bolesti jetre, osobito ciroza, uvijek vezane uz prekomjerno pijenje alkohola, premda je alkohol njihov važan i kroz povijest najpoznatiji uzrok. Danas svjedočimo promjeni epidemiologije i vjerojatno će, negdje već i jest, zbog velikog broja pretilih osoba, nealkoholna masna jetra biti znatno češći uzrok bolesti jetre, odnosno ciroze nego alkoholna masna jetra. Alarmantno je što se masna jetra javlja već u djetinjstvu. Najgore je u današnjoj prehrani obilje ugljikohidrata; hranimo se u pekarnama, jedemo puno krumpirića i tjestenine. Ugljikohidrati se u organizmu metaboliziraju u masnoće, a ta masnoća ide u jetru - upozorava prof. dr. sc. Ivica Grgurević,
Najdeblji smo u Europi
Dugujemo to opasnom trendu koji je poprimio epidemijske razmjere u Hrvatskoj. Naime, ukupan broj djece, adolescenata i odraslih u Hrvatskoj koji žive s debljinom premašio je jedan milijun prema globalnoj analizi objavljenoj u časopisu The Lancet povodom prošlogodišnjeg obilježavanja Svjetskog dana debljine 4. ožujka. Podaci iz hrvatskih istraživanja pokazuju porazne statistike da su Hrvati najdeblji narod u Europskoj uniji. Čak 65 posto odraslih i 35 posto djece ima prekomjernu tjelesnu težinu. Konkretno, procjenjuje se da je u Hrvatskoj s debljinom u 2022. živjelo 56.000 djece i adolescenata te čak 1,18 milijuna odraslih osoba. Pretilih je žena 58, a muškaraca čak 73 posto. Neće baš svaka osoba s prekomjernom težinom razviti i masnu jetru, ali pokazuje se da je debljina prisutna kod 60 do 95 posto osoba s nealkoholnom masnom bolesti jetre (NAFLD).
- Između pet do deset posto osoba s masnom jetrom razvije na koncu i cirozu jetre s opasnošću od teških, po život opasnih komplikacija, a glavne su rak jetre i portalna hipertenzija - kaže prof. Grgurević. Osim alkohola i pretilosti, rizični faktori za razvoj bolesti jetre su i virusni hepatitisi (oko jedan posto uzroka) te niz bolesti jetre: autoimunih, toksičnih (od lijekova koji mogu oštetiti jetru, primjerice kortikosteroida) i metaboličkih, no njihov je udio malen.
Bez simptoma
Srećom, neće svatko tko ima masnu jetru i svatko tko pije razviti cirozu, dobrim dijelom to diktira genetika. Oštećenje se razvija relativno brzo - od početka štetnog djelovanja do razvoja ciroze obično prođe dvadesetak godina. No, problem je što jetra ne daje nikakve simptome, najčešće i ne boli dok se ne razvije već poodmakla ciroza.
- Po rezultatima studija u svijetu i kod nas oko tri posto odrasle populacije ima značajno oštećenu jetru i to nije prepoznato. Pri tome cirozu ima od pola do jedan posto odraslih. Za Hrvatsku bi to bilo barem oko 20.000 ljudi, a to nije malo. Moramo ih pronaći i što bolje liječiti, jer ako pustimo da se razvije ciroza i ni tada je ne prepoznamo, slijede komplikacije: dekompenzacija ciroze, zatajenje jetre, rak jetre, portalna hipertenzija. A one mogu biti smrtonosne - upozorava prof. Grgurević.
U svijetu ciroza jetre uzrokuje oko četiri posto svih smrti. U Hrvatskoj godišnje od bolesti jetre umire oko 1500 ljudi, najviše od ciroze i raka. Istodobno se transplantira, a to je konačno liječenje kod ciroze jetre, između 100 i 150 osoba. Mortalitet osoba koje zbog komplikacija ciroze i u fazi zatajenja jetre završe u bolnici triput je veći od mortaliteta pacijenata sa zatajenjem srca. U toj je fazi jedina mogućnost spašavanja života transplantacija, a da bi se ona mogla obaviti, osoba mora apstinirati od alkohola šest mjeseci. To pravilo vrijedi u većini europskih zemalja i u Hrvatskoj.
Pet rizičnih skupina
- Kad se ciroza manifestira klinički, već je prilično kasno. To je tihi ubojica. Ideja je stoga pokušati u populaciji naći bolest jetre dok još nije vidljiva. Prvi je cilj prepoznati rizične skupine: osobe s pretilošću, one koje prekomjerno piju, koje se rizično spolno ponašaju i/ili uzimaju droge, one koje dugo piju lijekove, one s bolestima jetre u obitelji. Sudjelujemo u nekoliko međunarodnih projekata koji ispituju kako jednostavno u tim skupinama prepoznati one koji imaju bolest jetre, jer većina je ipak neće imati. Koristimo za to ultrazvučne metode i određene nalaze krvi, no jetreni enzimi nisu dovoljni, jer oni mogu biti uredni iako osoba već ima značajno oštećenje jetre. Zato smo kombinacijom nekoliko testova napravili alat za probir: uzimaju se neki jednostavni nalazi iz krvi te se uvrštavaju u formulu koju smo postavili kako bi se vidjelo tko ima rizik. Ako se rizik pronađe, moramo ga i potvrditi, pa osobu šaljemo na ultrazvučne metode kao što je elastografija, gdje vidimo i procijenimo ima li osoba masnu jetru i koliki je stupanj oštećenja - kaže liječnik.
Prvi korak - promjena životnog stila
Kad se osobe s masnom jetrom detektiraju, rezultat može biti masna jetra bez oštećenja, masna jetra s fibrozom i ciroza. Prvi je korak u liječenju promjena stila života - oni iz prve skupine trebali bi smršavjeti, hraniti se mediteranski, vježbati, prestati s alkoholom i drugim rizičnim ponašanjima (po potrebi se testiraju na hepatitis). Uz kontrole kod obiteljskog liječnika za dvije-tri godine ponavljaju testove. Pokazalo se da mršavljenje pomaže da se otopi mast iz jetre, da se smanje upala i vezivo i jetra se tada oporavlja. I aktivnost je jako važna jer potiče metabolizam i otapanje masnoća. Vrlo jednostavne metode, kaže naš sugovornik, ali najteže, jer ljudi su skloni uzimati tablete, ali nisu skloni poduzeti mjere za zdrav život.
Teške komplikacije
Liječenje je moguće i u fazi ciroze, no puno je teže nego u početku. Pacijenti s cirozom moraju doživotno svakih šest mjeseci ići na kontrolu ultrazvukom, jer cirotična jetra ima rizik za nastanak raka. Jedna od teških komplikacija je i portalna hipertenzija. KB Dubravi je nedavno dodijeljen i status Referentnog centra Ministarstva zdravstva za portalnu hipertenziju.
- Jetra je najveća žlijezda, metabolički organ koji stvara čitav niz spojeva, a to je samo dio njenih funkcija. Kroz nju prolazi sva krv iz probavnog trakta nakon što se apsorbira hrana. Kod ciroze na tkivu jetre nastaju ožiljci koji se s vremenom stišću, pa se stišću i krvne žile koje prolaze kroz jetru. Zbog toga se povećava otpor protoku krvi kroz jetru, pa u žilama raste tlak i nastaje portalna hipertenzija, visoki tlak u portalnom sustavu koji je nazvan po glavnoj veni koja ulazi u jetru, a to je vena porta ili vena vratarica. Povišeni tlak iz nje se prenosi na druge organe, slezena otekne te se počinju stvarati zaobilazni putevi, jer tekućina pokušava ići tamo gdje je tlak niži. Stvara se kolateralna cirkulacija, najpoznatiji su varikoziteti jednjaka, tj. proširene vene u jednjaku, kroz koje krv pokušava zaobići jetru. No, one nisu predviđene za visoki tlak i toliku količinu krvi te se jako prošire. Stijenka im tada može puknuti i nastaje obilno krvarenje u jednjak. Ti ljudi tada povraćaju krv ili krvare kroz anus. Komplikacija je vrlo teška, jer je kod krvarenja iz varikoziteta, uz sve metode liječenja, prosječni mortalitet oko 15 posto. U početnom stadiju ciroze i uz bolje očuvanu funkciju jetre preživljenje je bolje, a što je funkcija jetre lošija, to je smrtnost veća - naglašava prof. dr. Grgurević.
No, kako objašnjava, ciroza ne mora biti u krajnjoj fazi da bi došlo do krvarenja, zato što tlak u portalnom sustavu ne prati idealno funkciju jetre. Načelno, lošija funkcija znači viši portalni tlak, no neki ljudi i u ranoj fazi, uz prilično dobro očuvanu funkciju jetre, mogu imati tešku portalnu hipertenziju.
Mogućnosti liječenja
Osim ciroze, portalnu hipertenziju mogu izazvati tromboza vene porte i neke bolesti jetrene mikrocirkulacije. Ti pacijenti načelno imaju bolju prognozu od onih s cirozom, jer im funkcija jetre nije ili nije bitno oštećena. Kad se dijagnosticira portalna hipertenzija i otkrije uzrok, pristupa se liječenju osnovne bolesti i komplikacija, ovisno o stadiju i manifestaciji bolesti i prema globalnim smjernicama.
- Savjetujemo pacijentima da smanje unos soli, jer ona povećava volumen krvi i time podržava tlak, a cilj je da u portalnom sustavu bude što niži. Daju se i lijekovi za smanjenje tlaka, neselektivni beta-blokatori, od kojih se neki daju i u liječenju srčanih bolesti. Dodatno se mogu dati i drugi lijekovi, isključivo pod kontrolom stručnjaka. To vrijedi za ljude kojima se portalna hipertenzija nije zakomplicirala. Jednom kad se zakomplicira - krvarenjem, ascitesom ili encefalopatijom - moramo liječiti komplikacije - kaže prof. dr. Grgurević.
Portalna hipertenzija počinje se razvijati otprilike kada i ciroza te dodatno ubrzava oštećenje jetre, a pored svega visoki tlak i mehanički udara u jetru. Činjenica da se bolest manifestira tek na uznapredovalom stupnju znači i da krvarenje iz jednjaka, kao i ascites ili encefalopatija, nekome može biti prvi znak ciroze i teške portalne hipertenzije. Moguća su i krvarenja kap po kap, no najčešće je ipak krvarenje iz varikoziteta. To je hitno, po život opasno stanje i mora se što prije stići u bolnicu.
U rangu najgorih tumora
- Prije pojave komplikacija kažemo da pacijent ima kompenziranu cirozu, to znači da se na njemu bolest ne vidi jer je kompenzatorni mehanizmi nekako drže pod kontrolom. No, kad se pojavi bilo koja od ove tri komplikacije, kažemo da je ciroza dekompenzirana, jer su se ti mehanizmi iscrpili, tlak je u portalnom sustavu jako visok i dolazi do zatajenja jetre. Prognoza se za pacijenta tada jako mijenja - osobe s kompenziranom cirozom imaju prosječno preživljenje 12, a s dekompenziranom dvije godine. To je u rangu najgorih tumora - ističe gastroenterolog.
Varikoziteti koji prokrvare najčešće se podvezuju kako bi se blokirao protok krvi. Na tom se mjestu stvara ožiljak i varikoziteta više nema. Kod ascitesa, uz smanjen unos soli, sugeriramo uzimanje diuretika, a ako nisu dovoljni, punkcijom ispuštamo tekućinu. Moramo li često punktirati i ako ni s najvećim dozama diuretika ne možemo isprazniti tekućinu iz trbuha, mogu se razmotriti druge metode, poput stavljanja cjevčica (stentova) u jetru, kako bi je dio krvi zaobišao. To se radi i pacijentima koji su krvarili ili su u visokom riziku od ponovnog krvarenja.
Krajnji je korak transplantacija jetre. Bodovi za mjesto na listi dobivaju se prema laboratorijskim nalazima iz parametara oštećenja jetre. Po tom sistemu, ljudi koji nemaju teško oštećenu jetru, ali imaju tešku portalnu hipertenziju, nikada neće doći na red za transplantaciju, kaže naš sugovornik.
Može se obnoviti samo ako je zdrava
Zabluda je da se jetra može obnoviti bez obzira na to što mi "ulijevali" u nju. To vrijedi do neke mjere, a prijeđemo li je, doći će do upale jetre te će propadati zdravo i nastajati ožiljno tkivo, odnosno fibroza, a to je nepovratni put prema cirozi.
- Samo se zdrava jetra može regenerirati. Ako se na inače zdravoj jetri razvije tumor, smatra se da se operacijom mogu ukloniti dvije trećine do tri četvrtine jetre, a ostatak je dovoljan da bi hipertrofiranjem ponovo dosegao izvornu veličinu. Taj se kapacitet kod oštećene jetre smanjuje, a u fazi ciroze promijeni se mikrookoliš u jetri i regeneracija više nije moguća - kaže prof. dr. sc. Ivica Grgurević.
Dodaje kako pacijenti s cirozom često pitaju mogu li i dalje piti, jer sad je, misle, ionako svejedno. Ali nije svejedno, jer ako je ciroza otkrivena u početku i ako se makne njen uzrok, jetra se može donekle stabilizirati. Ostat će opasnost od portalne hipertenzije i raka jetre, no ako osoba nastavi piti, uništit će i ono malo jetre što je ostalo te će imati zatajenje jetre, žuticu, ascites, edeme itd.
Više o tome kako sačuvati funkciju jetre i druge savjete o zdravlju potražite u novom broju Doktora u kući koji izlazi u četvrtak 6. ožujka 2025. godine
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....