Maksilofacijalni kirurg: Nema toga što ne možemo liječiti. A iznenadili biste se kako danas nastaju najteže ozljede lica

Klinička bolnica Dubrava razvila se u vodeću ustanovu za onkološku, rekonstrukcijsku i traumatološku kirurgiju lica i čeljusti u Hrvatskoj, nedavno je njezina Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta proslavila 85. godišnjicu osnutka, a obilježeno je i 70 godina Hrvatskog društva za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata Hrvatskog liječničkog zbora. U KB-u Dubrava izvode se svi zahvati iz ovog područja kao i u najboljim klinikama tog tipa u svijetu. O maksilofacijalnoj kirurgiji kod nas razgovarali smo s prof. dr. sc. Ivicom Lukšićem, predstojnikom Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta Medicinskog i Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i ravnateljem KB-a Dubrava.

Na području lica, glave i vrata zgusnute su različite strukture, značajke i funkcije i sve one mogu biti ugrožene ozljedom ili bolešću. No, fascinantno je što sve kirurgija danas može riješiti na tom području.

Maksilofacijalna kirurgija uska je kirurška disciplina nastala nakon Prvog svjetskog rata pojavom novih ozljeda kakve do tada nisu postojale i trebalo je naći novo kirurško umijeće da ih se zbrine. Razvojem struke, danas u sklopu maksilofacijalne kirurgije, kao relativno mlade kirurške specijalnosti, imamo niz subspecijalnosti za područje glave i vrata. Primjerice, imamo onkološku kirurgiju te plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata kojima se bavim te koje ne mogu jedna bez druge. Te su subspecijalnosti najdinamičnije područje razvoja plastične i rekonstrukcijske kirurgije upravo zbog funkcija koje organi u tom području imaju, poput govora, hranjenja, gutanja, disanja, a nije zanemariv ni estetski aspekt. Specifično područje rada je zbrinjavanje prirođenih malformacija kod djece, različitih deformiteta čeljusti i lica, zatim trauma glave i vrata i cijela paleta kirurških procedura na paranazalnim sinusima i lubanjskoj osnovici, koje se danas uglavnom izvode pristupom kroz sinuse ili kroz viscerokranij. Značajno je područje rada i kirurško liječenje bolesti i stanja vezanih za čeljusti i zube.

Liječenje na području lica više je od zdravlja. Kako pristupate pacijentu s obzirom na osjetljivost tog pitanja?

U svakom odnosu liječnika i pacijenta važan je holistički pristup i empatija liječnika. Kad govorimo o ovom području, posebno o onkološkoj kirurgiji glave i vrata, to postaje izuzetno važno. Svaki naš potez skalpelom na području lica ostavlja vidljiv ožiljak i to je ono na što moramo paziti i o čemu moramo voditi računa već tijekom razgovora s našim pacijentima. Danas, po standardu struke, svaki rez i svaki kirurški zahvat u području lica mora biti i estetski prihvatljiv. Kod onkoloških bolesnika prije svega moramo u cijelosti odstraniti tumor i misliti na rekonstrukciju defekta i vraćanje funkcije tog područja, ali i na estetski rezultat. Sve mora biti uključeno u jednu kiruršku proceduru, a uz liječničku empatiju neizostavna je briga i razmišljanje o psihološkom efektu kirurškog liječenja. Uvijek se mora pronaći vremena za pojašnjenje plana liječenja, odgovoriti na pacijentova pitanja, imati strpljenja i razumijevanja za sve strahove i zabrinutost.

Po standardu struke svaki rez i svaki zahvat u području lica mora biti i estetski prihvatljiv, ističe prof. Ivica Lukšić

JOSIP BANDIC CROPIX

Tako je. To je još jedan element koji razlikuje našu struku od ostalih kirurških struka. Ožiljci nakon zahvata na drugim dijelovima tijela manje su vidljivi. U našoj specijalnosti, bez obzira na veličinu i složenost operacije, uvijek se trudimo uklopiti ožiljke u postojeće bore lica ili u neke buduće.

U KB-u Dubrava u maksilofacijalnoj kirurgiji koristite 3D planiranje zahvata. Što ono omogućuje?

Prije svega, 3D planiranje služi kirurzima i cijelom timu koji sudjeluje u operaciji, rekonstrukciji ili postavljanju protetskog nadomjestka, što nam bitno olakšava posao, povećava preciznost, skraćuje vrijeme operacije i smanjuje moguće komplikacije. Točno znamo gdje treba otpiliti kost i napraviti rez, koliko je dobra pozicija za rekonstrukciju te imamo puno precizniji uvid u anatomiju dijela koji reseciramo i dijela koji trebamo nadomjestiti. Ova je metoda u Klinici standardna procedura liječenja i koristimo je već desetak godina.

Nedavno ste predstavili nove uspjehe u KB-u Dubrava, ugradnju individualizirane proteze čeljusnog zgloba za dvoje pacijenata i endoskopski zahvat na čeljusti.

Endoskopska operacija prijeloma čeljusti velik je korak naprijed u maksilofacijalnoj traumatologiji. Prijelomi čeljusti koji su prije zahtijevali vanjski pristup i rez na licu i vratu sada se mogu sanirati pristupom kroz usta. Također, operacije su bile manje precizne i poštedne, a ishodi manje pouzdani. Razvojem tehnologije i kirurških instrumenata, danas možemo reponirati prijelome kosti u idealan položaj i posebnim instrumentima ih fiksirati kroz usta, nadgledajući procedure endoskopom te bez vidljivog ožiljka na licu ili vratu. Drugi velik doseg ugradnja je individualizirane proteze čeljusnog zgloba za dvoje naših pacijenata. To su prve takve ugradnje u Hrvatskoj i sam vrh u maksilofacijalnoj rekonstrukcijskoj kirurgiji. Ovaj se zahvat izvodi u samo nekoliko europskih centara. Proteze su od titana, izrađene su u Belgiji te ugrađene pacijentima kojima je tako vraćena funkcija čeljusnog zgloba.

Kako ste došli do preciznih mjera?

U suradnji s belgijskim kolegama, analizom CT snimaka i anatomskih odnosa napravljene su individualizirane proteze koje točno odgovaraju ovim našim pacijentima.

O kakvim se slučajevima radilo?

Prva je pacijentica djevojka koja je u djetinjstvu oboljela od aseptičnog artritisa, a komplikacija bolesti bilo je propadanje zgloba. Odrasla je s deformitetom čeljusti, zglob je bio nefunkcionalan i mogla je otvoriti usta samo pet-šest milimetara. Težak hendikep komplicirao joj je život, od govora i socijalnog aspekta, preko higijene usta i zuba, do prehrane. Pila je na slamku i jela kašasto. Kod mladog muškarca zglob je morao biti odstranjen zbog tumora u donjoj čeljusti. Bez ove mogućnosti nadomještanja zgloba, cijeli bi život imao problema s otvaranjem usta, žvakanjem, socijalnim kontaktom, uz estetske posljedice. Važno je reći da je čeljusni zglob jedini pokretni zglob u području glave i obavlja puno funkcija. Povezuje donju čeljust s lubanjskom osnovicom i anatomski odnosi u njemu i njegovom okruženju vrlo su složeni. Iznimno je važna izvrsnost i educiranost kirurga koji može učiniti takvu operaciju bez oštećenja okolnih struktura jer iz lubanje i kroz malo područje vrata prolaze svi živci važni za cijelo tijelo.

U nastanku karcinoma usne šupljine važnu ulogu, osim genetike, imaju pušenje i pijenje alkoholnih pića, a sve je važniji uzrok i infekcija HPV-om, pogotovo kod karcinoma ždrijela

JOSIP BANDIC CROPIX

Kakvi su rezultati operacija?

Djevojka je već na odjelu značajno otvorila usta, a danas ih otvara potpuno, kao i drugi pacijent. Za oboje je operacija prošla uredno i bez komplikacija i postoperativni oporavak teče uredno.

Voditelj ste Odjela za onkološku kirurgiju glave i vrata na Klinici. Kako liječite rak na području glave i vrata i koliko je ta bolest česta?

Referentni smo centar za tumore u području čeljusti, usta i lica i imamo dugu tradiciju onkološke kirurgije. Jedan od prvih multidisciplinarnih timova na Klinici bio je upravo onaj oformljen u Centru za tumore glave i vrata osnovanom 1975. U njegovom su radu, osim maksilofacijalnih kirurga, sudjelovali onkolozi, radiolozi i patolozi. Multidisciplinarnost je danas standard liječenja onkološkog bolesnika, drugačiji način nije ni moguć. Razvoj medicine i pojedinih struka, pogotovo na području onkologije, donio je nove načine liječenja, nove lijekove, pametne lijekove te imunoterapiju koji su komplementarni s kemoterapijom i radioterapijom koje nisu izgubile značaj. Kad govorimo o karcinomima glave i vrata, predominantno mislimo na karcinom usne šupljine koji je jedan od deset najčešćih tumora glave i vrata u svijetu i u Hrvatskoj. Osim genetske predispozicije, u njegovu nastanku važnu ulogu imaju štetne navike, prije svega pušenje i konzumacija alkoholnih pića, a sve značajniji dio čine i karcinomi nastali na bazi infekcije humanim papiloma virusom (HPV), pogotovo karcinom ždrijela. No, važno je naglasiti da kod tih uzroka - pušenja, alkohola i HPV-a - mijenjajući nezdrav životni stil možemo značajno smanjiti pojavnost tog karcinoma. Uz prednosti današnjeg liječenja koje sam naveo, ishodi liječenja tada bi bili puno kvalitetniji.

Koji je tip tumora najčešći i u kojoj se fazi najviše otkriva?

To je planocelularni karcinom sluznice usne šupljine. Često promjenu na sluznici prvi primijeti stomatolog, no nažalost velika većina karcinoma otkrije se tek u uznapredovaloj fazi bolesti. Uz to, općenito dobra prokrvljenost u području usne šupljine i glave i vrata te biološki potencijal tih karcinoma čine da oni često vrlo brzo metastaziraju, prije svega u limfne čvorove vrata. Tada govorimo o proširenoj bolesti kod koje treba operirati i vrat, što je puno veći zahvat, a i oporavak je dugotrajniji i kompleksniji.

U kojoj su dobi tumori usne šupljine najčešći?

U dobi od oko 50 godina, međutim posljednjih godina sve češće viđamo mlađe ljude s karcinomom usne šupljine i glave i vrata, a i sve više žena. Nekad je to bila gotovo muška bolest, što pokazuje da promjene u načinu života mijenjaju i učestalost karcinoma. Danas muškarci i žene imaju vrlo sličan stil života i socijalne navike, pogotovo u ekonomski razvijenim zemljama.

Tijekom Domovinskog rata naši su se kirurzi sretali s teškim ratnim ozljedama. Koji je sada najčešći tip ozljeda u području glave i lica?

U vrijeme Domovinskog rata stečeno je iznimno iskustvo, tada je uspostavljena i vrijedna suradnja s Američkom akademijom za plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju te su američki i švicarski kirurzi, članovi Akademije, dolazili u više navrata k nama u Kliniku i operirali zahtjevne pacijente. Suradnja s nekima od njih traje i danas. Sada su dominantne ozljede nastale u prometnim nesrećama, a s promjenom načina života mijenjaju se i ozljede, pa su sve učestaliji prijelomi kostiju lica zbog pada s bicikla i romobila, što mogu biti vrlo kompleksni prijelomi. Broj ozljeda u prometu u stalnom je porastu, no promijenila se složenost ozljeda kod automobilskih nesreća. Zbog korištenja sigurnosnih pojaseva, zračnih jastuka i snažnijih konstrukcija vozila danas rijetko vidimo ozljede kakve smo viđali prije. Uz navedeno, trauma zbog nasilja kontinuirano je prisutna i ne primjećuje se tendencija opadanja.

Jesu li opekline u vašoj domeni?

Opekline u području glave i vrata jesu, a opeklinama na ostalim područjima tijela bave se kolege plastični kirurzi, s kojima izvrsno surađujemo. Opekline u području lica uvijek su kompleksne, a liječimo ih autotransplantacijom, presađivanjem kože s drugih, neozlijeđenih dijelova tijela. Transplantiramo kožu koja je najbliža boji, strukturi i teksturi kože lica.

Među malformacijama vjerojatno prevladava rascjep usne i nepca, u čijem liječenju imate velike uspjehe

Rascjep usne i nepca dominantna je malformacija u području glave. Naša je Klinika jedina institucija u zemlji u kojoj se operiraju djeca s rascjepom, koje se u Hrvatskoj rodi od 80 do 90 godišnje. U godinu dana u Klinici operiramo od 120 do 130 djece s rascjepom jer operiramo i djecu iz okolnih zemalja, što pokazuje izvrsnost naših operatera i načina liječenja. Kirurgija rascjepa prvi je i osnovni korak, a često je kasnije u životu potrebno još nekoliko sekundarnih, korektivnih zahvata. Međutim, u liječenju djece s malformacijama neophodan je multidisciplinarni pristup koji znači suradnju različitih specijalista, primjerice ortodonta, otorinolaringologa, logopeda, psihologa i dr.

Imali ste nedavno dva stručna kongresa, 16. kongres Hrvatskog društva za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata i 10. kongres Hrvatskog društva za oralnu kirurgiju, i dvije važne obljetnice

Početkom prosinca proslavili smo 85 godina Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta, jedne od prvih klinika za maksilofacijalnu kirurgiju u jugoistočnoj Europi. Začetak Klinike seže u 1917. osnivanjem Medicinskog fakulteta u Zagrebu te potom Katedre za maksilofacijalnu kirurgiju sa stomatologijom. Klinički dio struke odvijao se u Klinici za bolesti uha, nosa i grla na Šalati, isprva je to uglavnom bila stomatološka djelatnost i kirurgija čeljusti i ozljeda u području lica, a kasnije se struka postupno razvijala. Godine 1995. Klinika je prešla iz KBC-a Zagreb u tada opću bolnicu u Dubravi, koja time dobiva status kliničke bolnice. Iz Klinike na Šalati razvila se i cijela struka - stomatologija. Stomatološki fakultet nastao je iz Medicinskog, a klinička djelatnost stomatologije uglavnom se tada razvijala u ovoj Klinici. Kada se Stomatološki fakultet osamostalio, u Klinici na Šalati ostao je Zavod za oralnu kirurgiju koji je i danas njezin vrlo važan dio. Ponosni smo na tradiciju i razinu medicine koju njegujemo svih tih godina, što potvrđuje i više od 280 sudionika našeg kongresa, iz zemlje i inozemstva. Osim maksilofacijalnih i oralnih kirurga, sudjelovali su i kolege ostalih struka s kojima surađujemo - patolozi, anesteziolozi, neurokirurzi, plastični kirurzi, otorinolaringolozi, psiholozi i drugi.

Kako ocjenjujete sadašnjost maksilofacijalne kirurgije u Hrvatskoj?

Ona je u Hrvatskoj na svjetskoj razini i ne postoji kirurška procedura u maksilofacijalnoj kirurgiji koja se danas pruža u najboljim svjetskim centima, a da je u KB-u Dubrava nismo u mogućnosti pružiti. To je veliko postignuće za sve kolege u Klinici i struku u cjelini. Danas ne postoji procedura u maksilofacijalnoj kirurgiji zbog koje pacijenta moramo uputiti na liječenje izvan Hrvatske. Kao predstojnika me veseli što se dogodio i kontinuirano se događa prijenos znanja s generacije na generaciju i što imamo cijeli naraštaj kirurga sa zrelim iskustvom, a u naponu su snage i pred njima je svijetla budućnost. Nažalost, zbog drugih obveza ne operiram toliko često kao prije, ali sretan sam što mogu prenositi znanje na mlađe kolege, mentorirati ih i poticati te što je njihova krivulja učenja puno strmija i što se prijenos znanja i radne etike događa dok sam još tu. Sada sam u backstageu, a oni na pozornici i to me raduje.