PRAVA ISTINA O PSIHIJATRIJI (5) Jesu li vam rekli da antidepresivi prouzročuju bolesti srca, atrofiju mozga i dijabetes

Petina ukupnog pučanstva Sjedinjenih Država uzima barem jedan psihofarmak, a mnogi i više njih. Psihofarmacima su pokrivene sve dobne skupine od preživahne djece do nemirnih staraca u gerijatrijskim ustanovama, a predominantno psihofarmake uzimaju osobe ženskog spola. Veći je broj smrti zbog predoziranja psihofarmacima nego ilegalnim drogama. Psihofarmaci se u većoj mjeri uzimaju u razvijenim, nego u nerazvijenim zemljama, više u gradovima, nego po selima, više među osobama mlađe i srednje, nego starije životne dobi, više među osobama s više, nego s manje školskih godina.

I u Hrvatskoj je potrošnja psihofarmaka vrtoglavo narasla u zadnjih 20 godina, no stopa mentalnih poremećaja i psihijatrijske invalidnosti nije se nimalo smanjila. Štoviše, ona je i dalje isto tako vrtoglavo rasla. Ispada da smo psihijatrijski bolesniji što se više liječimo (i tu, nažalost, slijedimo trendove zapadnog zdravstva). Sigurno da su pojedini psihički poremećaji ranije bili neotkriveni i podijagnosticirani, ali njihova realna zastupljenost je daleko premala da bi opravdala eksponencijalni rast psihijatrijskih poremećaja.

Sa svih strana zasipaju nas studije pojavnosti koje agresivno traže i “prepoznaju” psihičke poremećaje među pučanstvom. Marketinški se kreira “senzibilizacija” javnosti za pojedini poremećaj, a tko ga “prepozna” u sebe ili u bližnjeg, “osviješteno” promovira potražnju za psihofarmakom koji ga “liječi”. Proširenjem dijagnostičkih kategorija i sniženjem praga za one koji imaju “poremećaj” preko noći je u ravan psihijatrijskih poremećaja ušao značajan udio osoba, praktički više od četvrtine odraslog pučanstva postalo je psihijatrizirano. Prvi put u povijesti pod povećalo psihijatrijske struke podvode se osobe koje do jučer nisu bile predmet psihijatrijskog interesa.

A cijela priča se ozbiljno počinje pričati početkom osamdesetih godina u Sjedinjenim Državama, otkad se sustavno javnosti plasira koncept o “psihičkim poremećajima kao bolestima mozga”. Krovno državno stručno tijelo, Američka psihijatrijska asocijacija (APA), vodeći kliničari i sveučilišni profesori psihijatrije angažirano i korumpirano konceptu daju stručni legitimitet. Farmaceutske tvrtke financirale su plasman koncepta, Federalni nacionalni institut za mentalno zdravlje (NIMH) pruža mu podršku vlade Sjedinjenih država, a Nacionalna alijansa za mentalne bolesti (NAMD) osigurala mu je moralni autoritet. I time je složena shema za planetarno osvajanje psihofarmacima prvo Sjedinjenih Država, a potom i za njihov izvoz, prvo u zemlje prvog, razvijenog zapada, pa u zemlje drugog, nerazvijenog zapada, a na koncu i u tehnološki nerazvijene zemlje Trećeg svijeta.

Nažalost, sada već to otvoreno možemo reći, nakon više od tri desetljeća medijskog bombardiranja pučanstva o neurobiokemijskoj zasnovanosti ljudskog životnog funkcioniranja napravljena je nepopravljiva šteta načinu ljudskog razumijevanja vlastitog psihičkog i životnog funkcioniranja. U tu neuroznanstvenu fikciju kao svojevrsnu “emancipiranu predrasudu” povjerovale su prvo društvene elite s više školskih godina, a potom su one počele prosvjetiteljski širiti predrasudu prema nižim društvenim slojevima.

Umišljaj da pozitivističkim redukcionizmom biomedicinskog psihijatrijskog pristupa modelski možemo rješavati naše životne probleme medijska promidžba farmaceutskih tvrtki upucala je u svijest ljudi kao samorazumljivu činjenicu. A ona je pak onda počela u značajnoj mjeri oblikovati naše samorazumijevanje: razumijevanje sebe i emocionalnih stanja u koja zapadamo. Agresivna promidžba psihofarmaka konceptualno zagovara primjenu antipsihotika, antidepresiva i stabilizatora raspoloženja kao “konačnog rješenja” za takorekući psihičke poremećaje u cjelini. No, kako onda da se sukladno eksponencijalnom porastu potrošnje psihofarmaka istodobno dogodio epidemijski porast psihijatrijskih poremećaja, eksponencijalni porast invalidnosti zbog psihičkih poremećaja, do mjere da je stopa psihičkih poremećaja i invalidnosti zbog psihičkih poremećaja veća nego ikada u povijesti.

Jer, primjerice, i prije pojave nove generacije antidepresiva, ondašnji psihijatri su dakako davali jednako učinkovite stare antidepresive, no bitno rjeđe, bitno manjem broju osoba i u bitno užem indikacijskom području. Zapravo, indikacija za primjenu antidepresiva bila je tek psihotična depresija i tada tek kao adjuvatni psihofarmak.

Prije eksponencijalnog porasta potrošnje SSRI antidepresiva, dakle prije konca osamdesetih godina, stručna literatura smatrala je depresivne poremećaje daleko rjeđima nego što se to utvrđuje danas. Depresivne poremećaje držalo se rijetkim, epizodičnim, dakle jednokratnim poremećajima dobre prognoze, koji se spontano razgrađuju liječili ih mi ili ne. Psihijatri su držali da depresija prolazi temeljeno sama od sebe, a od ondašnjih antidepresiva očekivalo se da njeno trajanje dodatno skrate.

No, otkad se na tržištu pojavila cijela paleta novih SSRI antidepresiva, uočeni su posvema novi trendovi u pojavnosti depresivnih poremećaja. Pojavnost depresivnih poremećaja počela je vrtoglavo rasti, depresivni poremećaji odjednom su postali poremećaji koji se tendiraju opetovati i kronificirati. Navedeno je pogodovalo distribuciji antidepresiva, tako da je u Sjedinjenim Državama 2008. godine antidepresive uzimalo 4% žena i 10% muškaraca starijih od 14 godina. A Centar za prevenciju i kontrolu bolesti Sjedinjenih Država u izvještaju iz 2011. g. bilježi rast upotrebe antidepresiva za 400% u zadnja dva desetljeća. Antidepresivi su time postali najčešće korištena skupina lijekova među građanima Sjedinjenih Država u dobi od 18. do 44. godine. U 2008. godini je 23% žena u dobi od 40 do 59 godina koristilo antidepresive.

Budući da su marketinški pronicljivo promovirani kao “pilule sreće”, postojalo je predočekivanje da oni otklanjaju depresivna stanja poput alkohola ili psihostimulansnih droga. Nažalost, oni koji su ih uzimali ubrzo su bili razočarani izostankom bilo kakvog pozitivnog djelovanja. Kao učinke SSRI antidepresiva osobe koje su ih uzimale navode: letargičnost, gubitak libida, emocionalnu poharanost, tupilo, no u značajnog broja osoba antidepresivi uopće nemaju nikakvog psihoaktivnog učinka. Ako im je do instant-sreće, to jest ako zaista žele uzeti “pilulu sreće”, onda su to prije amfetaminski psihostimulansi (droge tipa “ecstasy-speed”). A antidepresivi kao lijekovi ne samo da ništa ne liječe nego ne djeluju ni psihotropno. Za stare, nepravično odbačene, tricikličke antidepresive, znali smo da djeluju barem po nuspojavama, a ovim modernima bi prije od “pilule sreće” pristajao naziv “sveta voda”, koja nit’ odmaže, nit’ pomaže. Sukladno istraživanjima antidepresivi u nešto većoj mjeri od placeba otklanjaju simptome depresije (iako se osobno kroz godine kliničkog rada ni u to nisam uvjerio), ali za razliku od placeba imaju svoje nuspojave. Postavke koje su godinama prodavale antidepresive: da oni djeluju preventivno, sprječavajući nove epizode depresije, pa čak i stopu samoubojstava u osoba koje ih uzimaju; pokazale su se pukim marketinškim trikom i definitivno neutemeljenima.

Eksponencijalni porast potrošnje antidepresiva koincidira i pogodovao je eksponencijalnom porastu depresivnih poremećaja i njihovom prognostičkom pogoršanju. Naime, ispalo je da u osoba liječenih SSRI antidepresivima kratkoročno poboljšanje rezultira dugoročnim pogoršanjem, kronifikacijom i pogoršanjem depresivnih epizoda. Osobe s depresivnim poremećajima imaju puno bolju prognozu i ishod po pitanju psihosocijalne rehabilitacije ako nisu liječene antidepresivima, nego ako su liječene i bolje ishode ako nisu, nego ako jesu psihijatrijski liječene. Ispada da što više liječenja depresije i antidepresiva, to više depresije. Osobno, nisam kliničkog dojma da antidepresivi štete, ali niti da koriste. Izbjegavam ih propisivati gdjegod mogu, osim kad osoba u problemu baš na njima inzistira. Zato, ako patite od depresije, a niste potraživali psihijatrijsku pomoć i uzimali antidepresive, još imate sasvim solidne izglede da se depresija sama od sebe razgradi po tipu “kako došla, tako o’šla“. No, ako nam se obratite za pomoć, značajno vam se umanjuju izgledi da dođete k sebi.

Da li se u zemljama razvijenog zapada unatrag 20 godina dogodio i događa epidemijski porast psihotičnih poremećaja? Odnosno, banalnije rečeno, da li s rastom standarda raste i broj ozbiljno psihijatrijski poremećenih osoba? Sudeći po porastu potrošnje antipsihotika, to je više nego nedvojbeno. Naime, istovrsni porast potrošnje, recimo, antiepileptika sugerirao bi epidemijski porast epileptičnih poremećaja među pučanstvom. No, bit će naprosto jednostavnije i istinitije da smo mi, kao psihijatri, počeli antipsihotike prepisivati uvijek i svuda, i gdje treba i gdje ne treba.

Stopa psihijatrijske invalidnosti u Sjedinjenim Državama je u 1955., dakle u godini koja je prethodila pojavi prve generacije antipsihotika i antidepresiva i koja zapravo bilježi prethodno stanje, iznosila 213 osoba na 100.000 stanovnika. Do 1987., dakle do godine pojave druge generacije antipsihotika i antidepresiva, dakle opet godine koja mjeri prethodno stanje, stopa umirovljenja zbog psihijatrijskih poremećaja narasla je na 543 osobe na 100.000 stanovnika. Budući da je potom upotreba novih antipsihotika i antidepresiva eksponencijalno rasla, rasla je i stopa psihijatrijske invalidnosti i umirovljenja, te je ona 2007. godine u Sjedinjenim Državama iznosila 1315 osoba na 100.000 stanovnika.

Dakle, riječ je o ukupno šesterostrukom porastu otkako smo počeli osobe s psihičkim poremećajima liječiti antipsihoticima i antidepresivima. Naravno da je za taj porast moguće zaslužno sve i sva, ali ne možemo se oteti dojmu da je i psihijatrijska praksa nemilog propisivanja tih farmaka u značajnom dijelu sukriva za taj porast psihičkog i socijalnog oštećenja ljudstva zemalja razvijenog zapada.

Prvu ozbiljniju planetarnu longitudinalnu anterogradnu studiju usporedbe ishoda tretmana shizofrenih poremećaja između razvijenih i nerazvijenih zemalja provela je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), naslovljenu “Internacionalna pilot-studija shizofrenije”, unutar koje su praćeni ishodi bolesti 12.012 pacijenata kroz petogodišnje razdoblje u devet baš po svemu različitih zemalja svijeta. Rezultati su začudo nedvojbeno pokazali da su shizofrenici iz nerazvijenih zemalja imali bitno bolji stupanj kako kliničkog tako i socijalno-psihološkog oporavka. Primjerice, dvije trećine bolesnika iz Indije i Nigerije bile su bez klinički zamjetnih znakova bolesti nakon petogodišnjeg praćenja. Tako da su brojni psihijatrijski epidemiolozi zaključili da je život i tretman u okviru psihijatrijskog zdravstvenog sustava država razvijenog zapada prognostički nepovoljan čimbenik za oboljele od shizofrenije.

Sljedeća slična studija Svjetske zdravstvene organizacije pod naslovom “Determinante ishoda ozbiljnih psihijatrijskih poremećaja”, provedena na nešto manje od 1400 pacijenata iz deset različitih zemalja svijeta, bila je dizajnirana kao kontrolna “follow up” studija ranije spomenute “Pilot-studije shizofrenije” Svjetske zdravstvene organizacije. Praćeni je ishod oporavka nakon dvije godine u bolesnika s prvom epizodom shizofrenog poremećaja koja je u 86% slučajeva bila kraća od godinu dana. Nalazi studije bili su suglasni s onima iz prethodne: značajno bolju stopu oporavka imali su pacijenti iz manje razvijenih zemalja. Naime, 63,7% pacijenata iz nerazvijenih zemalja nakon dvije godine bilo je dobro oporavljeno u kompletnoj remisiji, dok je to stanje doseglo tek 36,9% pacijenta iz zemalja razvijenog zapada. Uz spomenuti nalaz istraživači su utvrdili i činjenicu da je tek 15,9% pacijenata iz nerazvijenih zemalja kontinuirano uzimalo antipsihotike, a taj je postotak u zemljama razvijenog zapada iznosio 61%.

Na kratke staze bolju prognozu akutnog psihotičnog poremećaja imaju osobe liječene antipsihoticima, no sukladno cijelom nizu anterogradnih longitudinalnih istraživanja ispada da dugoročno životno bolje prolaze osobe koje psihotični poremećaj nisu liječile višegodišnjim uzimanjem antipsihotika. Iste supstance koje kratkoročno pomažu i liječe psihu, dugoročno je pustoše i prazne.

A svakako da eksponencijalni porast potrošnje antipsihotika koji se dogodio posljednjih dvadesetak godina na sreću nije posljedica epidemijskog rasta psihotičnih poremećaja, ali nažalost jeste posljedica činjenice da se na tržištu pojavila ta nova generacija tzv. atipičnih antipsihotika. Početkom devedesetih farmaceutske tvrtke na tržište izbacuju novu generaciju tzv. atipičnih antipsihotika, marketinški promoviranih u ciljnom djelovanju kao bitno učinkovitijih, a u profilu nuspojava manje štetnih lijekova. Trebalo je proći 20 godina da bi se trend rasta njihova propisivanja zaustavio, da bi se potrošila marketinška snaga upucana u njihovo brendiranje, da bi kao struka shvatili da su oni u odnosu na dotadašnje “konvencionalne” antipsihotike “atipični” samo po cijeni (koja je, dakako, veća).

I što sada, e pa ništa, opet izio vuk magare: uvaženi stručnjaci koji su promovirali blagodati tih lijekova i za to, dakako, bili nagrađeni pokrili su se ušima, bave se drugim stvarima i čekaju umirovljenje. A farmaceutske tvrtke u čijoj se režiji spomenuti proces planetarno događao sada šute i prave se blesave, pravdajući se retorikom uličnih narkodilera: da su antipsihotike proizvodili jer je za njima postojala stručna potražnja (kao da upravo oni tu potražnju nisu više nego pronicljivo marketinški kreirali).

Tu već koje desetljeće stručno uvriježenu predrasudu o doživotnom uzimanju antipsihotika u osoba s ozbiljnijim psihotičnim poremećajem nalazi skorašnjih istraživanja ne potvrđuju. Na sreću, recentna istraživanja pokazuju da većina osoba s psihotičnim poremećajem ne mora, značajan dio mora antipsihotike uzimati godinama, a tek mali dio njih ih mora uzimati doslovce doživotno. Nažalost, opća uvriježenost te predrasude, koja se pretvorila u samorazumljivu psihijatrijsku mantru o doživotnom liječenju, imala je za posljedicu prognostičko pogoršanje ishoda psihotičnih poremećaja, dakle jatrogeno izazvano pogoršanje kvalitete života osoba s psihotičnim poremećajima.

Dakako da su do zaključaka sličnih ovima intuitivno dolazili i sami psihijatrijski pacijenti. Na kraju krajeva, budući da su svakodnevno uzimali psihofarmake, znali su iz prve ruke kako oni djeluju i što im rade. No, o tome nerado svjedoče jer su u inferiornoj poziciji ako odbiju suradnju s psihijatrijom kao agenturom socijalne kontrole, te mogu ostati bez svog rentnog interesa: bolovanja, invalidnosti, invalidnine, socijalne pomoći i sl.

Osobe s psihotičnim poremećajem imaju bolju prognozu i višu razinu psihosocijalne rehabilitacije ako ne uzimaju antipsihotike na duge staze. S druge strane, ne samo da dugotrajna upotreba neuroleptika izaziva atrofije mozga, već i druge tjelesne nuspojave poput kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa, do porazne činjenice da osobe koje dulji niz godina uzimaju antipsihotike žive i do petnaestak godina kraće od ostatka pučanstva.

Zapravo, poprilično je razumljivo da dugoročno, višemjesečno, pa i višegodišnje bombardiranje mozga bilo kojim od psihoaktivnih lijekova izaziva nepopravljiva oštećenja mentalnog funkcioniranja, barem u dijela, ako ne i u većine osoba koje ih uzimaju. Psihofarmaci, baš kao droge i alkohol, kada na pojavnoj razini olakšavaju i ugađaju mentalnom funkcioniranju, to zapravo čine na način da ga oštećuju. Psihofarmaci umanjuju emocionalnu patnju u pravilu na način da zatupljuju mentalno funkcioniranje u cjelini. Za sada nije otkrivena psihoaktivna supstanca koja bi popravljala ili još bolje poboljšavala funkcioniranje mozga. Dakako da je marketing psihofarmaka povremeno pričao svašta, to jest tvrdio da bi neke supstance mogle na neurone mozga djelovati “neuroprotektivno” ili, štoviše, “neuroplastično”, no to se ipak pokazalo kao puka tlapnja (no bitno je da su farmako-tvrtke prodale koji farmak više). KRAJ