POSADA NIJE KRIVA!

Agencija za istraživanje nesreća objavila izvješće, utvrđeni brojni propusti, ali jedan zvuči gotovo nestvarno!

Jadrolinija ignorirala sigurnosne protokole, posada nije imala upute za rukovanje rampom

Piše:

Objavljeno: 03. veljača 2025. 11:31

Propusti na trajektu Lastovo

Agencija Za Istraživanje Nesreća/

Prevladavajući uzročnik koji je doveo do pomorske nesreće jest nepotpuno razumijevanje izvedbe i tehničkih karakteristika sustava pramčane rampe posade, što je posljedica nepostojanja uputa i podrobnijih informacija o pripadajućem hidrauličkom sustavu pramčane rampe, zbog čega posada nije bila u cijelosti upoznata sa sposobnostima, ograničenjima i povezanim rizicima prilikom rukovanja rampom. To bi bio najznačajniji od ukupno 15 kontributivnim čimbenika kako ih, u svom završnom izvješću, naziva Agencija za istraživanje nesreća.

Agencija time u potpunosti s posade skida odgovornost za jednu od najvećih pomorskih nesreća u suvremenoj Hrvatskoj u kojoj su život izgubila tri pomorca, a jedan je teško ozlijeđen. Agencija, kao neovisno tijelo osnovano nakon pristupanja Hrvatske Europskoj uniji u svojim istragama utvrđuje uzrok nesreće i izdaje sigurnosne preporuke i pouke s ciljem njihovog sprječavanja u budućnosti i ne utvrđuje ničiju kaznenu ili prekršajnu odgovornost, za razlike od ministarstva koje podnosi prekršajne prijave i Državnog odvjetništva koje će odlučivati o kaznenoj odgovornosti.

Iz Agencije zaključuju da je njihovom sigurnosnom istragom utvrđeno da se nekontrolirani pad rampe dogodio u okolnostima dok se rampa nalazila podignuta u krajnjem gornjem položaju pri čemu je hidraulički sustav podizanja i spuštanja rampe bio isključen, a rampa neosigurana mehaničkim sredstvima. Međutim, istovremeno je istraga utvrdila kako članovi posade broda „Lastovo“ nisu bili odgovarajuće i u cijelosti upoznati s funkcionalnostima pramčane rampe i pripadajućeg hidrauličkog sustava pomoću kojega se rampa podiže i spušta.

PROČITAJTE VIŠE Ministarstvo: Odgovorni su Sopta i zapovjednik!

Za potpuno razumijevanje okolnosti nastanka ove pomorske nesreće potrebno je, naglašavaju nam iz Agencije, uzeti u obzir sve čimbenike, odnosno pročitati izvješće u cijelosti. Njihovo završno izvješće na više od 130 stranica analitički razlaže i pojašnjava nalaze o glavnim uzročnicima ove tragedije kakvu Jadrolinija ne pamti. Ozbiljnost kojom su pristupili govori i činjenica da su na kraju svog završnog izvješća izdali 15 sigurnosnih preporuka, od kojih se čak 12 odnosi na Jadroliniju, a tri na Hrvatski registar brodova. Oni će u roku tri mjeseca morati izvijestiti Agenciju o provedbi i implementaciji sigurnosnih mjera.

Iz izvještaja zvuči gotovo nevjerojatno da na trajektu koji je dnevno plovio na zahtjevnoj ruti usred sezone nisu postojale upute za rukovanje rampom čije se podizanje i spuštanje odvijalo na tri mjesta na brodu. Također, smatraju istražitelji Agencije, nesreći je doprinijelo i neoznačavanje rampe kao kritičkog brodskog sustava, zajedno s nedostatkom metodologije po kojoj se takvi sustavi identificiraju.

Lastovo, trajekt proizveden 1969. godine, nije imao namjenski svjetlosni indikator i zvučni alarm na zapovjednom mostu koji pokazuju da su vrata zatvorena i da su uređaji i oprema za osiguranje i zatvaranje ispravno postavljeni. Na cijelom brodu korištena su samo tri VHF primopredajnika bez dodatne opreme koja bi olakšala komunikaciju u uvjetima kada se rampom rukuje s više različitih i udaljenih mjesta na brodu.

PROČITAJTE VIŠE Pratite uživo reakcije na izvještaj Ministarstva

Pregledu brtve pramčanog vizira, tijekom koje se i dogodila nesreća, nije prethodio radni sastanak ni procjena rizika, niti je korištena lista provjere. Ali, zaključuju istražitelji Agencije, same brodske procedure i procjena rizika sustava upravljanja sigurnošću nisu dovoljno jasne i funkcionalne sadržajem, strukturom i međusobnom povezanošću. Agencija dovodi u pitanje i činjenicu da su na takvom brodu u formaciji bila samo dva časnika. Zbog niza sigurnosnih propusta, Jadroliniji je Agencija izdala 12 sigurnosnih preporuka. U prvoj od njih Agencija kompaniji „Jadrolinija“ preporučuje osigurati da se operativni postupci za rukovanje, zatvaranje i osiguranje sustava oplatnih vrata, izrađeni prema specifičnostima tehničke izvedbe sustava, nalaze na brodovima i da su postavljeni na odgovarajuća mjesta upravljanja. U drugoj se preporuci Kompaniji „Jadrolinija“ preporučuje osigurati da članovi posade budu upoznati s postupcima ispravnog rukovanja, zatvaranja i osiguranja oplatnih vrata u redovnim operacijama i u izvanrednim okolnostima, prema specifičnostima tehničke izvedbe na pojedinom brodu. Nadalje se Jadroliniji preporučuje da na brodovima koji to ne posjeduju, poput „Lastova“, treba ugraditi namjenski svjetlosni indikator i zvučni alarm na zapovjedničkom mostu i ostalim bitnim točkama kojima se indicira da su oplatna vrata zatvorena.

Agencija nije propustila preporučiti „Jadroliniji“ i opremanje članova posade dostatnim brojem prijenosnih VHF komunikacijskih uređaja s pripadajućom osobnom opremom (slušalice koje omogućuju komunikaciju u bučnoj atmosferi, futrole, ekstenzije mikrofona i sl.) kako bi se osigurala učinkovita interna komunikacija i koordinacija među članovima posade u izvršavanju operativnih zadaća na brodu. Ovo su samo neke od preporuka. Agencija je izdala i jednu sigurnosnu pouku koja se tiče svih brodovlasnicima, brodarima, kompanijama, klasifikacijskim društvima i pomorcima, a kako se više nikad ne bi dogodilo da posadi broda nisu na brodu dostupne pisane upute za rukovanje i održavanje brodskih sustava, uređaja i opreme, nužne kako bi se osiguralo njihovo ispravno i sigurno korištenje od strane brodske posade, napominjući da takve upute trebaju biti napisane na radnom jeziku broda u obliku i na način razumljiv članovima posade. Potrebno je da namjensko upoznavanje s brodskim sustavima, uređajima i opremom bude usklađeno s uputama proizvođača, odnosno da barem odražava njihovu stvarnu tehničku izvedbu. Očito da ova pouka proizlazi iz zatečenog na trajektu „Lastovo“.

Iz ovog izvještaja ostaje gorak zaključak da se očito morala dogoditi ovakva strašna tragedija da bi se naš najveći putnički brodar, nekada ponos i flotom i upravljačkim kadrom, morao upozoravati od strane Agencije koja se bavi istraživanjem nesreća o nečemu što bi trebalo biti temeljno u poslu kojim se bavi: kako osigurati sigurnost putnika i posade. O tome se očito, malo brinulo, premda su sindikati na to često proteklih godina upozoravali.

Izvješće Agencije u cijelosti možete pročitati niže:

Završno izvješće by Jutarnjiredakcija on Scribd

Sigurnosne preporuke Jadroliniji

1. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati da se operativni postupci za rukovanje, zatvaranje i osiguranje sustava oplatnih vrata, izrađeni prema specifičnostima tehničke izvedbe sustava, nalaze na brodovima i da su postavljeni na odgovarajuća mjesta upravljanja.

2. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati da su članovi posade upoznati s postupcima ispravnog rukovanja, zatvaranja i osiguranja oplatnih vrata u redovnim operacijama i u izvanrednim okolnostima, prema specifičnostima tehničke izvedbe na pojedinom brodu.

3. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se na brodovima koji to ne posjeduju, ugraditi namjenski svjetlosni indikator i zvučni alarm na zapovjedničkom mostu i na svakom panelu upravljanja kojima se indicira da su oplatna vrata zatvorena i da su sredstva za osiguranje i zatvaranje ispravno postavljena, prema pravilima klase.

4. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se u sustav upravljanja sigurnošću implementirati i poticati načelo „zaustavljanja rada koji nije siguran“ („Stop Work Authority“) za sve članove posade, neovisno o svojstvu ukrcaja, u kojemu bi svaki član posade mogao zaustaviti rad za koji smatra da se obavlja na način i/ili u okolnostima koji može ugroziti ljude, brod ili okoliš.

5. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se uspostaviti metodologiju utvrđivanja kritičnih brodskih sustava i opreme u skladu s ISM Kodeksom i standardima o primjeni ISM Kodeksa, i revidirati popis kritičnih brodskih sustava i opreme s pripadajućim komponentama, a za RO-RO putničke brodove preporuča se uvrštavanje sustava pramčanih vrata (vizira), pramčanih i krmenih rampi u popis „Kritične brodske opreme i sustava“.

6. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se unaprijediti evidenciju o održavanju, popravcima, zamjenama, pregledima i incidentima brodskih uređaja i opreme i pripadajućih komponenti s pristupom takvim podacima odgovornim osobama na brodu i osoblju kompanije zaduženom za tehničku podršku, u svrhu ispravne identifikacije uređaja i opreme koja se nalazi na brodu, praćenja njezinoga stanja i planiranja održavanja. Preporuča se funkcionalne zahtjeve evidencijske baze podataka uskladiti sa smjernicama dokumenta „IACS – A Guide to Managing Maintenance in Accordance with the Requirements of the ISM Code“. Ustrojavanje takve evidencijske baze podataka predlaže se na informacijskoj platformi s pristupom u realnom vremenu.

7. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se opremiti članove posade dostatnim brojem prijenosnih VHF komunikacijskih uređaja s pripadajućom osobnom opremom (slušalice koje omogućuju komunikaciju u bučnoj atmosferi, futrole, ekstenzije mikrofona i sl.) kako bi se osigurala učinkovita interna komunikacija i koordinacija među članovima posade u izvršavanju operativnih zadaća na brodu. Preporuča se praćenje provjere stanja i održavanja ovih komunikacijskih sredstava osigurati kroz sustav upravljanja sigurnošću.

8. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se provesti postupak utvrđivanja odgovarajućeg broja časničkog kadra palube u sklopu „formacijskoga sastava posade“, kako bi poslove, dužnosti i odgovornosti koja ta svojstva ukrcaja zahtijevaju učinkovito obavljali na upravljačkoj razini s primarnim ciljem skrbi za sigurnost članova posade, putnika i broda. Odgovarajući broj časničkog kadra palube za neometano obavljanje poslova na upravljačkoj razini potrebno je utvrditi prema specifičnostima pojedinog broda i vodeći računa o organizaciji radnog vremena i vremena odmora ovoga kadra.

9. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se uvođenje internog pravila prema kojemu u rotaciji upravljačko osoblje iste službe (palube i/ili stroja) mora udovoljiti kriteriju minimalnog kumulativnog iskustva na određenom brodu („Officer Matrix“). Preporuča se najmanje šest mjeseci kumulativnog plovidbenog staža u sadašnjem svojstvu.

10. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se u sustavu upravljanja sigurnošću na jasan i funkcionalan način definirati, strukturirati i uskladiti radne postupke, planiranje poslova i procjenu rizika i njihovu međusobnu povezanost, kako bi odgovorne osobe na brodu pravilno i svrsishodno primjenjivale propisane procedure prilikom organizacije radnih zadaća, prema specifičnostima pojedinog broda.

11. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se unaprijediti dokumentirane kontrolne mehanizme unutarnjih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću kako je to propisano ISM Kodeksom, u svrhu učinkovitog identificiranja uzročnih čimbenika koji mogu dovesti do neusklađenosti, njihovog otklanjanja i prevencije ponavljanja takvih nalaza, uključujući redefiniranje „korektivne mjere“ i implementaciju „preventivne mjere“ prema standardu upravljanja kvalitetom propisano normama HR EN ISO 9000 i 9001, u njihovoj ažuriranoj verziji.

12. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati usavršavanje i jačanje kompetencija prosuditelja unutarnjih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću u pogledu primjene ISM Kodeksa i načina provođenja unutarnjih prosudbi prema standardu upravljanja kvalitetom propisano normom HR EN ISO 9001, u njenoj ažuriranoj verziji, u svrhu osnaživanja kritičkog preispitivanja i kontinuiranog unaprjeđivanja sustava upravljanja sigurnošću.

Sigurnosne preporuke Hrvatskom registru brodova

1. Hrvatskom registru brodova preporuča se tehnički nadzor nad sigurnošću sustava oplatnih vrata na RO-RO putničkim brodovima u nacionalnoj plovidbi uskladiti s međunarodnim i nacionalnim pravilima, osobito kada je riječ o pregledima brodova građenih prije 30. lipnja 1996. godine.

2. Hrvatskom registru brodova preporuča se osigurati dodatno upoznavanje ISM prosuditelja s načelima i principima iz IACS smjernica „Guidance for Auditors to the ISM Code 41“, s ciljem osnaživanja vanjskih prosudbi prema ISM Kodeksu i kako bi se smanjile mogućnosti da neusklađenosti i zapažanja prilikom prosudbi ostanu nezamijećene.

3. Hrvatskom registru brodova preporuča se unutar postojećih lista provjere „ISM Audit Checklist QF-PRP-54“ (za brodove) i „ISM Audit Checklist“ (za kompanije) podrobnije specificirati komponente pregleda unutar pojedinih dijelova ISM poglavlja kako bi bilo razvidno što je pregledano i uzorkovano tijekom prosudbi, u skladu s načelima izloženim u IACS smjernicama „Guidance for Auditors to the ISM Code 41“.

Vezane vijesti